Apotheken Beratungstipps

Beratung in der Apotheke

Gerade bei Kunden, die zum ersten Mal Medizinalcannabis verordnet bekommen, ist eine ausführliche und kompetente Beratung in der Apotheke äußerst wichtig. Neben der genauen Dosierung und korrekten Anwendung müssen häufige Nebenwirkungen und mögliche Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln besprochen werden. Erstanwender haben oft Bedenken und sind verunsichert, eine bis vor kurzem in Deutschland noch als „Droge“ eingestufte Substanz einzunehmen. Sie befürchten, „high zu werden“ oder haben Fragen zur Fahrtüchtigkeit oder zur Mitnahme von Cannabis auf Reisen.

Grundprinzipien der Cannabistherapie

Zu Beratungsbeginn kann es hilfreich sein, den Kunden zunächst die Grundprinzipien der Cannabistherapie zu erklären:

  1. Jede Therapie mit Medizinalcannabis ist hochindividuell und muss vom behandelnden Arzt in Zusammenarbeit mit dem Patienten zunächst erarbeitet werden.
  2. Die korrekte Dosierung und beste Darreichungsform müssen erst gefunden werden.
  3. Dabei gilt das Prinzip: „Start low, go slow, keep low but treat to target“: Das bedeutet, dass man mit einer niedrigen Dosis beginnen sollte, langsam steigert, aber letztendlich die niedrigste wirksame Dosis beibehält, um Nebenwirkungen zu minimieren. Dennoch sollte das Therapieziel (target) nicht aus den Augen verloren werden, d. h. die Symptome des Patienten sollten effektiv behandelt werden. Dieser Ansatz zielt darauf ab, eine optimale Balance zwischen Wirksamkeit und Verträglichkeit zu finden.

Dosierung und Anwendung

Sowohl die Dosierung als auch die Anwendung werden durch den behandelnden Arzt vorgegeben. Dennoch können Apotheker ihren Kunden über Wirkeintritt und -dauer informieren bzw. sie über die korrekte Anwendungsform schulen.

Aufnahmeformen

Medizinalcannabis wird entweder inhaliert oder oral aufgenommen. Die geeignete Einnahmeform hängt unter anderem von der Indikation, der körperlichen Verfassung des Patienten, ggf. von Begleiterkrankungen und vom Wunsch des Patienten ab. In einzelnen Fällen kann auch eine Kombination von inhalativer und oraler Einnahmeform sinnvoll sein.

Es muss beachtet werden, dass orale und inhalative Applikationsformen sich in der Zeit bis zum Wirkeintritt sowie der Wirkdauer unterschieden.

Wirkeintritt und Wirkdauer

Durch Inhalation verabreichte Cannabisblüten verfügen über einen schnellen Wirkeintritt. Bereits nach 3–10 Minuten kann es zu einer Symptomlinderung kommen, die ca. 2–4 Stunden anhält. Blüten eignen sich somit z. B. gut für eine Akuttherapie.

Bei oral eingenommenen Cannabisextrakten und Dronabinol-Präparate dauert es in 1–3 Stunden, bis es zu einem Wirkeintritt kommt. Die Symptomlinderung kann bis zu 6 oder 8 Stunden anhalten. Der Wirkeintritt ist auch vom Füllgrad des Magens abhängig: Je voller dieser ist, desto langsamer tritt eine Symptomlinderung ein. Ob die Einnahme vor oder nach dem Essen erfolgt, ist nicht von Bedeutung. Der Kunde sollte darauf achten, das Arzneimittel jeweils zum gleichen Zeitpunkt einzunehmen, um Schwankungen beim Wirkeintritt zu vermeiden und somit die individuelle Dosiseinstellung zu erleichtern.

Korrekte Anwendung

Die orale Einnahme von Cannabisextrakten oder Dronabinol-Arzneimitteln erfolgt i. d. R. über Tropfen oder Kapseln und ist somit einfacher als die inhalative Anwendung von Cannabisblüten.

Es kann bei Tropfen oder Kapseln sinnvoll sein – zur besseren Aufnahme (Cannabinoide sind lipophil) und als Geschmackskorrigens (leicht bitterer Geschmack) – die Einnahme mit fetthaltigen Lebensmitteln zu kombinieren, wie z. B. Sahne oder Butterbrot.

Soll die Anwendung inhalativ erfolgen, müssen die Kunden in der korrekten Bedienung eines Vaporisators geschult werden. Die Blüten für die Anwendung können entweder unzerkleinert oder von der Apotheke zerkleinert und gesiebt (Rezeptur) abgegeben werden. Die Abgabe kann vorportioniert in kindersicheren Behältnissen (z. B. Papierbriefchen gemeinsam in einem Gefäß) erfolgen oder unportioniert mit einer Dosierhilfe. Eine Selbstwägung durch den Kunden sollte nur erfolgen, wenn dieser über eine geeignete Feinwaage verfügt. Für eine Inhalation werden häufig ca. 100 mg Cannabisblüten benötigt, die tatsächliche Menge ist aber individuell und wird von dem verordnenden Arzt bestimmt.

Vaporisatoren

Bei der Inhalation mittels Vaporisatoren wird kein zusätzlicher Tabak benötigt. Ein weiterer Vorteil ist, dass die Verdampfungstemperatur einstellbar und somit gleichbleibend ist. Auf dem Markt gibt es stationäre bzw. Tisch-Vaporisatoren und tragbare bzw. mobile Vaporisatoren. Die Preise schwanken je nach Modell zwischen 200–400 Euro für die tragbaren und 400–600 Euro für die stationären Modelle.

Beispiele:

  • Volcano Medic 2 (PZN: 15885501): Tisch-Vaporisator, der sich mit einem Ventilballon oder Schlauch verwenden lässt. Geeignet zur Verdampfung von getrockneten Cannabisblüten und Dronabinol.
  • Mighty + Medic (PZN: 16616803): Tragbarer Vaporisator, der eine Inhalation auch unterwegs ermöglicht. Nur zur Verneblung von getrockneten Cannabisblüten geeignet.

Das Wichtigste in Kürze zur Anwendung von Vaporisatoren:

  • Vor der Erstanwendung Akkus vollständig laden (gilt für mobile Geräte)
  • Füllkammer mit zerkleinerten Blüten bestücken (Dosierungsschema des Arztes beachten)
  • Auf eine voreingestellte Temperatur von ca. 180 °C hochheizen
  • Ist die Temperatur erreicht, kann der Dampf eingeatmet werden
  • Bei stationären Vaporisatoren erfolgt das Einatmen über ein Luftbeutel/Ballon, welches mit dem Gas gefüllt ist oder alternativ über einen Mundschlauch; bei der Verwendung des Ballons, sollte der Inhalt innerhalb von 10 Minuten nach Befüllung inhaliert werden
  • Bei mobilen Vaporisatoren erfolgt das Einatmen über ein integriertes Mundstück
  • Bei nachlassenden Dämpfen schrittweise die Temperatur bis auf 210 °C erhöhen
  • Wenn bei 210 °C keine Dämpfe mehr aufkommen, sind die Blüten verbraucht und die Inhalation beendet
  • Einmal in der Woche wird eine Gerätereinigung empfohlen (Reinigungs- und Pflegehinweise beachten)

Tipp: Auf YouTube findet man Videos zur korrekten Anwendung der Vaporisatoren, z. B.:

Cannabis rauchen, Tee- und Kekszubereitung

Grundsätzlich ist das Rauchen von getrockneten Cannabisblüten (zusammen mit Tabak) möglich, aber aus gesundheitlichen Gründen nicht empfehlenswert, da beim Rauchen schädliche Verbrennungsprodukte entstehen. Daher ist für eine inhalative Anwendung die Inhalation mittels Vaporisator zu bevorzugen.

Eine weitere Option besteht in der Teezubereitung. Diese ist jedoch aufwendiger und anfällig für potenzielle Fehler. Bei der Herstellung der Teezubereitung handelt es sich um einen standardmäßigen Ansatz von 0,5 g Droge auf 0,5 L Wasser, der über 15 Minuten am Sieden gehalten wird. Die Ausbeute an THC beträgt etwa 10 mg/L. Dies erklärt sich durch die begrenzte Wasserlöslichkeit der Cannabinoide und die bei 100 °C nur langsam verlaufenden Decarboxylierungsreaktionen. Daher sollte Medizinalcannabis möglichst nicht als Tee zubereitet und eingenommen werden. Soll die Anwendung dennoch als Teezubereitung erfolgen, dann ist die Tasse Tee am besten warm zu trinken und etwas Sahne hinzuzufügen, damit sich die lipophilen Cannabinoide besser im Getränk lösen. Die Ausbeute lässt sich durch eine längere Kochzeit vergrößern, bei 30 Minuten erhöht sie sich um ca. das Eineinhalbfache.

Auch das Einbacken in Keksteig kann aus Gründen der Arzneimitteltherapiesicherheit nicht empfohlen werden, denn die Dosis pro Anwendung kann nicht sicher reproduziert werden.

Fertigarzneimittel

Bezüglich der Fertigarzneimittel Sativex®, Canemes® und Epidyolex® sowie der Importarzneimittel Marinol® und Syndros® verweisen wir auf die jeweiligen Fachinformationen.

>> Zur Fachinformation Sativex®

>> Zur Fachinformation Canemes®

>> Zur Fachinformation Epidyolex®

>> Zur Fachinformation Marinol®

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Häufige Nebenwirkungen

Insbesondere zu Therapiebeginn können Nebenwirkungen auftreten, die bei Frauen in der Regel häufiger auftreten als bei Männern. In den meisten Fällen handelt es sich um Schwindel, Benommenheit bzw. Müdigkeit, Mundtrockenheit, Konzentrations-/Gedächtnisstörungen, Übelkeit und/oder Durchfall. Sollte der Kunde eine oder mehrere dieser Nebenwirkungen bei sich feststellen, ist es ratsam, umgehend den behandelnden Arzt zu konsultieren, um eine Anpassung der Dosierung und/oder Darreichungsform zu besprechen. Gegebenenfalls kann auch ein Wechsel zu einem Präparat mit einem anderen THC- und/oder CBD-Gehalt erforderlich sein. Diese Nebenwirkungen müssen jedoch nicht zwangsläufig zu einem Abbruch der Therapie führen.

Mögliche Wechselwirkungen

Da es sich bei Cannabis um ein Polywirkstoffgemisch handelt und nicht um einen chemisch definierten Einzelwirkstoff, sind die möglichen Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln, Lebensmitteln und Genussmitteln vielfältig. Medizinalcannabis kann beispielsweise zu einem Wirkungsverlust, einer Wirkungsverstärkung oder auch zu Überdosierungen führen.

Pharmakokinetische und pharmakodynamische Interaktionen

Wechselwirkungen können sich auf pharmakokinetische oder pharmakodynamischer Ebene abspielen. Zu den pharmakokinetischen Interaktionen zählt z. B. die sehr hohe Plasma-Protein-Bindung (PPB) von THC von 95–99 %, d. h. THC kann andere Substanzen aus deren Bindung leicht verdrängen. Folglich stehen diese Substanzen in einer höheren Menge in freier Form den Zielgeweben zur Verfügung und es kommt zu einer Wirkungsverstärkung der verdrängten Substanzen.

Weitere pharmakokinetische Wechselwirkungen sind die Hemmung oder Induktion metabolischer Enzyme, wie z. B. des Cytochrom-P450-(CYP)Systems in der Leber, welches für den Um- bzw. Abbau zahlreicher Wirkstoffe verantwortlich ist. THC, CBD und CBN hemmen unter anderem CYP3A4, CYP2D6 und CYP2C9. Die Wirkung von z. B. Antidepressiva, Antimykotika, Chemotherapeutika, Immunsuppressiva und Vitamin-K-Antagonisten (Phenprocoumon) können daher, bei gleichzeitiger Anwendung mit Medizinalcannabis, ansteigen. Verhindert das durch Cannabis gehemmte CYP-Enzym wiederum die Umwandlung eines Prodrugs (z. B. Clopidogrel) in seinen aktiven Metaboliten, kann es zu einer Wirkungsminderung des gleichzeitig eingenommenen Arzneimittels kommen.

Aber auch der gegenteilige Effekt ist möglich: Gleichzeitig eingenommene Arzneimittel beeinflussen die Wirkung des Medizinalcannabis. Da auch THC und CBD über hepatische CYP-Enzyme abgebaut werden, können bestimmte CYP3A4- und/oder CYP2C9-Inhibitoren den Abbau von THC bzw. CBD und deren Metaboliten verlangsamen und somit die cannabinoiden Effekte verstärken. Das betrifft z. B. CYP3A4-Inhibitoren wie Ketoconazol, Itraconazol, Makrolidantibiotika, Ritonavir oder Verapamil bzw. CYP2C9-Inhibitoren wie Amiodaron, Cotrimoxazol, Fluconazol oder Fluoxetin.

Medizinalcannabis interagiert auch mit mehreren Transportproteinen, u. a. hemmen Cannabinoide den Transporter P-Glykoprotein (Pgp). Werden andere Substrate von Pgp gleichzeitig mit Cannabis eingenommen, können diese somit eine erhöhte Bioverfügbarkeit bzw. Wirksamkeit aufweisen. Dies betrifft z. B. direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) wie Apixaban, Dabigatran und Rivaroxaban.

Beispiele für pharmakodynamische Interaktionen sind die Verstärkung der Müdigkeit und Herabsetzung der Reaktionsfähigkeit bei gleichzeitiger Gabe von psychotrop wirkenden Stoffen, wie z. B. Benzodiazepinen oder Alkohol, eine Herabsetzung des Muskeltonus und -kraft und somit eine erhöhte Sturzgefahr bei gleichzeitiger Anwendung von Antispastika oder die Muskelrelaxierung in Verbindung mit Hypnotika und Sedativa.

Hinweis: Welche dieser Interaktionen eine reale klinische Relevanz aufweisen, lässt sich derzeit – aufgrund der aktuell noch mageren Studienlage – nur spekulieren. Die Webseite www.drugs.com verzeichnet aber derzeit insgesamt 399 Wechselwirkungen im Zusammenhang mit Cannabis. Davon sind 28 als schwerwiegend und 371 als moderat eingestuft, die bei der Überprüfung von Interaktionen aktuell berücksichtigt werden sollten.

Fahrtüchtigkeit

Die Fahrtüchtigkeit sollte im Einzelfall vom Arzt beurteilt werden. Gerade zu Therapiebeginn während der Einstellungs- und Eingewöhnungsphase, bei einer Therapieumstellung oder unter Alkoholeinfluss kann die Fahrtüchtigkeit eingeschränkt sein.

Medizinalcannabis im Straßenverkehr

Grundsätzlich ist es verboten, ein Kraftfahrzeug unter dem Einfluss einer berauschenden Substanz im Straßenverkehr zu führen. Allerdings wird zwischen Freizeitkonsum und medizinischer Anwendung unterschieden. Rein rechtlich handelt es sich nicht um eine Ordnungswidrigkeit, wenn jemand unter der Wirkung eines berauschenden Mittels im Straßenverkehr ein Kraftfahrzeug führt, wenn eine bestimmungsmäßige medizinische Anwendung des Arzneimittels vorliegt (§ 24a Straßenverkehrsgesetz (StVG)).

Achtung: THC-Grenzwert

Mit der Teil-Legalisierung von Cannabis sollte gemäß § 44 des Konsumcannabisgesetzes (KCanG) ein Grenzwert für THC im Blutserum festgelegt werden. Dieser Grenzwert wurde auf Basis von Empfehlungen einer einberufenen Expertenarbeitsgruppe und unter Berücksichtigung des aktuellen wissenschaftlichen Standes bestimmt, ab dem das sichere Führen eines Kraftfahrzeuges im Straßenverkehr nicht mehr gewährleistet ist (bisher wurde ein Grenzwert von 1 ng/ml THC im Straßenverkehr toleriert). Die Einführung des neuen Grenzwertes erforderte eine Anpassung des Straßenverkehrsgesetzes (StVG) durch den Gesetzgeber, die am 06.06.2024 im Bundestag verabschiedet wurde und am 22.08.2024 in Kraft trat.

Folgende Regelungen sind wichtig:

  • Im Rahmen des § 24a StVG gilt ein gesetzlicher Wirkungsgrenzwert von 3,5 ng/ml THC im Blutserum. Bei Erreichen dieses THC-Grenzwertes ist nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft eine verkehrssicherheitsrelevante Wirkung beim Führen eines Kraftfahrzeuges nicht fernliegend, aber deutlich unterhalb der Schwelle, ab der ein allgemeines Unfallrisiko beginnt.
  • Um der besonderen Gefährdung durch Mischkonsum von Cannabis und Alkohol gerecht zu werden, gilt für Cannabiskonsumenten ein absolutes Alkoholverbot am Steuer entsprechend der Regelung des § 24c StVG.
  • Speicheltests mit hoher Empfindlichkeit sollen als Vorscreening dienen – zum Nachweis des aktuellen Konsums.
  • Es wird weiterhin zwischen Genusskonsumenten und Patienten unterschieden: „Die Absätze […] sind nicht anzuwenden, wenn eine dort oder in der Anlage zu dieser Vorschrift genannte Substanz aus der bestimmungsgemäßen Einnahme eines für einen konkreten Krankheitsfall verschriebenen Arzneimittels herrührt.“ (§ 24a StVG).

Bei dem Grenzwert von 3,5 ng/ml THC im Blutserum handelt es sich nach Ansicht der Experten um einen konservativen Ansatz, der vom Risiko vergleichbar sei mit einer Blutalkoholkonzentration von 0,2 Promille. THC im Blutserum ist bei regelmäßigem Konsum noch mehrere Tage nach dem letzten Konsum nachweisbar. Daher soll mit dem Grenzwert von 3,5 ng/ml THC erreicht werden, dass – anders als bei dem analytischen Grenzwert von 1 ng/ml THC – nur diejenigen sanktioniert werden, bei denen der Cannabiskonsum in einem gewissen zeitlichen Bezug zum Führen eines Kraftfahrzeugs erfolgte und eine verkehrssicherheitsrelevante Wirkung beim Führen eines Kraftfahrzeugs möglich ist.

Tipp: Als Hilfestellung bei einer möglichen Kontrolle, sollten Cannabis-Patienten eine Originalbescheinigung vom Arzt mitführen oder alternativ einen Cannabisausweis, welcher als Behandlungsnachweis vorgelegt werden kann. Bei diesen Bescheinigungen handelt es sich nicht um amtliche bzw. offiziell anerkannte Dokumente, sie können aber die Kommunikation im Umgang und Kontakt mit Polizei- und Zollbeamten bzw. Behörden erleichtern. Cannabisausweise können z. B. kostenlos über die Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin e. V. bestellt werden. Darüber hinaus bieten viele Cannabis-Firmen (z. B. der Großhändler Cannamedical® Pharma GmbH) kostenlose Cannabisausweise an. Es empfiehlt sich, zusätzlich eine Kopie der letzten Cannabisverordnung mit sich zu führen.

Cannabis auf Reisen

Wie bei anderen Medikamenten, ist die Mitnahme benötigter Cannabiszubereitungen auf Reisen – gemäß deutschem Gesetz – grundsätzlich erlaubt. Dies gilt jedoch nur für die Mitnahme durch den Patienten selbst und in einer Menge, die dem verordneten persönlichen Bedarf für die Reisezeit, entspricht.

Innerhalb des Schengen-Raumes müssen Patienten die EU-weit gültige „Bescheinigung nach Artikel 75 des Schengener Durchführungsübereinkommens (Mitführen von Betäubungsmitteln im Rahmen einer ärztlichen Behandlung)“ mit sich führen (diese Regelung besteht fort, auch wenn Cannabis in Deutschland kein Betäubungsmittel mehr ist), welche zusätzlich noch von der im jeweiligen Bundesland zuständigen Stelle/Behörde beglaubigt werden muss und nur für maximal 30 Tage gültig ist.

>> Übersicht der zuständigen Landesbehörden

Müssen Patienten beruflich oder privat eine Auslandreise außerhalb des Schengen-Raumes antreten, ist es empfehlenswert, dass sie sich vor Reiseeintritt bei den jeweiligen Botschaften bzw. Konsulate über die entsprechenden Einreisebedingungen für das Ziel- und gegebenenfalls Transitland informieren. Unter Umständen sind die Regelungen strenger und man würde sich – trotz medizinisch-indizierter Anwendung – eines Drogenvergehens schuldig machen. Hilfreich kann hierbei auch der Leitfaden für Reisende des Internationalen Suchtstoffkontrollamtes (INCB) sein.

Hinweis: Für jedes Arzneimittel, einschließlich jeder Blütensorte und jedes Extrakts, muss ein separates Schengen- bzw. internationales Formular ausgefüllt werden. Die Bearbeitungszeit für die Ausstellung kann bis zu 14 Tage in Anspruch nehmen.

Zu guter Letzt: Vorurteile abbauen

Abschließend sollte den Kunden versichert werden, dass sie keine Angst haben müssen, eine „Droge“ einzunehmen. Medizinalcannabis, das aus der Apotheke stammt, ist immer kontrolliert und in standardisierter Qualität erhältlich. Die langsame und schrittweise Eindosierung verhindert in der Regel das „high“ werden sowie das Auftreten anderer unerwünschter Nebenwirkungen. Die Dosen von Medizinalcannabis im therapeutischen Bereich liegen deutlich unter den gebräuchlichen Mengen, die beim Einsatz von Cannabis als Genussmittel verwendet werden.

Bei verordnungsgemäßem Gebrauch kann Medizinalcannabis bei einer Vielzahl von Indikationen deutliche Linderung verschaffen, teilweise den Einsatz anderer Arzneimittel (z. B. Opioide) reduzieren und die Lebensqualität verbessern.

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