Antragstellung zur Kostenübernahme Ärzte

Antragstellung zur Kostenübernahme

Voraussetzungen für die Verordnung zulasten der GKV

Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) übernimmt die Kosten für eine Therapie mit Medizinalcannabis (d. h. mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon) nur bei schwerwiegenden Erkrankungen und wenn vorab ein Genehmigungsantrag gestellt und genehmigt wurde.

Eine Krankheit ist gemäß § 44 Abs. 5 Arzneimittel-​Richtlinie dann schwerwiegend, wenn sie lebensbedrohlich ist oder wenn sie aufgrund der Schwere der durch sie verursachten Gesundheitsstörungen die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt.

Außerdem darf eine

1. allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung

  • nicht zur Verfügung stehen oder
  • im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung des Arztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes des Patienten nicht anwendbar sein und es muss

2. eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome bestehen.

Gesetzliche Grundlage hierfür ist § 31 Abs. 6 SGB V.

Zusammengefasst:

Genehmigungsantrag

Vor der erstmaligen Verordnung von Medizinalcannabis oder bei einem grundlegenden Therapiewechsel muss der Patient die Genehmigung bei seiner Krankenkasse einholen. Eine Ausnahme von der Genehmigungspflicht gilt für Cannabisverordnungen in der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV).

Da das Gesetz nicht nur auf Rezepturarzneimittel beschränkt ist, muss auch für den Einsatz der Fertigarzneimittel (z. B. Sativex® und Canemes®), sofern diese außerhalb ihrer zugelassenen Indikationen eingesetzt werden (Off-Label-Use), eine Genehmigung beantragt werden.

Achtung: Eine erneute Genehmigung ist nicht erforderlich für Folgeverordnungen, bei einem Arztwechsel, Dosisanpassungen oder einem Wechsel innerhalb der Blüten oder Extrakte in standardisierter Form.

Inhalte und Fristen

Für den Genehmigungsantrag muss der Arzt die zuvor genannten Punkte in einer formlosen Stellungnahme darlegen, inklusive aller bisherigen nicht wirksamen oder nicht vertragenen Therapien. Außerdem muss in dem Antrag die Form, die Dosis und die Art der Einnahme beschrieben und begründet werden (vgl. Musterformulare weiter unten).

Einen solchen Antrag darf die Krankenkasse laut Gesetz nur in begründeten Ausnahmefällen ablehnen, was umso unwahrscheinlicher ist, je detaillierter die Begründung ausfällt. Die Krankenkasse muss dann innerhalb von drei Wochen (bei Erfordernis einer gutachterlichen Stellungnahme fünf Wochen) über den Antrag entscheiden. Bei der allgemeinen ambulanten Palliativversorgung (AAPV) und ambulanten Fortführung einer stationär begonnenen Therapie verkürzt sich die Frist auf drei Tage.

Tipp: Sollte die Krankenkasse den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Einzelfallbegutachtung beauftragen, empfiehlt es sich für einen zügigen und möglichst reibungslosen Ablauf, die detaillierte und aussagekräftige patientenindividuelle Dokumentation über die Therapieentscheidung direkt an den MDK zu übermitteln.

Musterformulare

Der Antrag des Patienten wird zusammen mit dem ausgefüllten Arztfragebogen bei der entsprechenden Krankenkasse eingereicht. Vor der Antragstellung ist es empfehlenswert, praktische Überlegungen anzustellen und mit der entsprechenden Krankenkasse abzuklären, ob ein spezielles individuelles Antragsformular bereitgestellt wird.

Die folgenden Musterformulare dienen als Hilfestellung:

>> Musterantrag auf eine Cannabistherapie nach § 31 Abs. 6 SGB

>> Arztfragebogen zu Cannabinoiden nach § 31 Abs. 6 SGB V

Hinweis: Die Kostenübernahme durch die Krankenkassen ist keine zwingende Bedingung für die Verordnung. Patienten können Medizinalcannabis – sofern medizinisch indiziert und begründet – auch auf eigene Kosten erhalten (Privatverordnung). Mit der Verschreibung von Cannabisarzneimitteln übernimmt der behandelnde Arzt grundsätzlich die Verantwortung für die Therapie.

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