Antragstellung zur Kostenübernahme Patienten

Antragstellung zur Kostenübernahme

Voraussetzungen für die Antragstellung zur Kostenübernahme

Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) übernimmt die Kosten für eine Therapie mit Medizinalcannabis (d. h. mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon) nur bei schwerwiegenden Erkrankungen und wenn vorab ein Genehmigungsantrag gestellt und genehmigt wurde.

Eine Krankheit ist gemäß § 44 Abs. 5 Arzneimittel-​Richtlinie dann schwerwiegend, wenn sie lebensbedrohlich ist oder wenn sie aufgrund der Schwere der durch sie verursachten Gesundheitsstörungen die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt.

Außerdem darf eine

1. allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung

  • nicht zur Verfügung stehen oder
  • im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung des Arztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes des Patienten nicht anwendbar sein und es muss

2. eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome bestehen.

Gesetzliche Grundlage hierfür ist § 31 Abs. 6 SGB V.

Zusammengefasst:

Genehmigungsantrag

Vor der erstmaligen Verordnung von Medizinalcannabis oder bei einem grundlegenden Therapiewechsel muss eine Genehmigung bei der Krankenkasse eingeholt werden. Eine Ausnahme von der Genehmigungspflicht gilt für Cannabisverordnungen in der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV).

Da das Gesetz nicht nur auf Rezepturarzneimittel beschränkt ist, muss auch für den Einsatz der Fertigarzneimittel (z. B. Sativex® und Canemes®), sofern diese außerhalb ihrer zugelassenen Indikationen eingesetzt werden (Off-Label-Use), eine Genehmigung beantragt werden.

Achtung: Eine erneute Genehmigung ist nicht erforderlich für Folgeverordnungen, bei einem Arztwechsel, Dosisanpassungen oder einem Wechsel innerhalb der Blüten oder Extrakte in standardisierter Form.

Patient reicht die Genehmigung ein

Grundsätzlich muss der Patient die Genehmigung bei seiner Krankenkasse einholen. Der behandelnde Arzt muss ihn jedoch dabei unterstützen: Für den Genehmigungsantrag muss der Arzt die Art und den Schweregrad der vorliegenden Erkrankung bzw. Symptomatik in einer formlosen Stellungnahme darlegen, inklusive aller bisherigen nicht wirksamen oder nicht vertragenen Therapien. Außerdem muss in dem Antrag die Form, die Dosis und die Art der Einnahme beschrieben und begründet werden (siehe Musterformulare weiter unten).

Fristen

Die Krankenkasse muss innerhalb von drei Wochen (bei Erfordernis einer gutachterlichen Stellungnahme fünf Wochen) über den Antrag entscheiden. Bei der allgemeinen ambulanten Palliativversorgung (AAPV) und ambulanten Fortführung einer stationär begonnenen Therapie beträgt die Frist drei Tage.

Musterformulare

Das Antragsschreiben des Patienten wird zusammen mit dem ausgefüllten Arztfragebogen bei der entsprechenden Krankenkasse eingereicht. Vor der Antragstellung ist es empfehlenswert, praktische Überlegungen anzustellen und mit der entsprechenden Krankenkasse abzuklären, ob ein spezielles individuelles Antragsformular bereitgestellt wird.

Die folgenden Musterformulare dienen als Hilfestellung:

>> Musterantrag auf eine Cannabistherapie nach § 31 Abs. 6 SGB

>> Arztfragebogen zu Cannabinoiden nach § 31 Abs. 6 SGB V

Hinweis: Die Kostenübernahme durch die Krankenkassen ist keine zwingende Bedingung für die Verordnung. Patienten können Medizinalcannabis – sofern medizinisch indiziert und begründet – auch auf eigene Kosten erhalten (Privatverordnung).

Genehmigungsantrag abgelehnt

Laut Gesetz darf die Krankenkasse solch einen Genehmigungsantrag nur in begründeten Ausnahmefällen ablehnen, was umso unwahrscheinlicher ist, je detaillierter die Begründung dargestellt wurde.

Lehnt die Krankenkasse den Antrag dennoch ab, dann haben Betroffene die Möglichkeit, innerhalb von einem Monat nach Erhalt des Ablehnungsschreibens Widerspruch einzulegen. Bleibt ein Widerspruch ebenfalls erfolglos, bleibt nur die Klage beim zuständigen Sozialgericht.

Zuzahlung

Liegt eine Bewilligung der Krankenkasse vor, übernimmt die Krankenkasse alle Kosten für die Therapie mit Medizinalcannabis. Die Genehmigung befreit den Patienten jedoch nicht von der gesetzlichen Zuzahlungspflicht. Das bedeutet, dass wie bei anderen Arzneimitteln auch, die gesetzliche Zuzahlung in Höhe von 10 % des Arzneimittelpreises, jedoch maximal 10,00 Euro und mindestens 5,00 Euro, weiterhin zu entrichten ist.

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