Voraussetzungen für die Verordnung zulasten der GKV
Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) übernimmt die Kosten für eine Therapie mit Medizinalcannabis (d. h. mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon) nur bei schwerwiegenden Erkrankungen.
Eine Krankheit ist gemäß § 44 Abs. 5 Arzneimittel-Richtlinie dann schwerwiegend, wenn sie lebensbedrohlich ist oder wenn sie aufgrund der Schwere der durch sie verursachten Gesundheitsstörungen die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt.
Außerdem darf eine
1. allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung
- nicht zur Verfügung stehen oder
- im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung des Arztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes des Patienten nicht anwendbar sein und es muss
2. eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome bestehen.
Gesetzliche Grundlage hierfür ist § 31 Abs. 6 SGB V.
Zusammengefasst:
Genehmigungsantrag
Vor der erstmaligen Verordnung von Medizinalcannabis oder bei einem grundlegenden Therapiewechsel muss der Patient die Genehmigung bei seiner Krankenkasse einholen. Da das Gesetz nicht nur auf Rezepturarzneimittel beschränkt ist, muss auch für den Einsatz der Fertigarzneimittel (z. B. Sativex® und Canemes®), sofern diese außerhalb ihrer zugelassenen Indikationen eingesetzt werden (Off-Label-Use), eine Genehmigung beantragt werden.
Eine Ausnahme von der Genehmigungspflicht gilt für Cannabisverordnungen in der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) und künftig, wenn die Verschreibung durch bestimmte Arztgruppen erfolgt.
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat am 18.07.2024 insgesamt 16 Facharzt- und Schwerpunktbezeichnungen sowie 5 Zusatzbezeichnungen festgelegt, die von der Genehmigungspflicht ausgenommen sind. Der Beschluss wird voraussichtlich Ende September 2024 in Kraft treten. Bis zu diesem Zeitpunkt sind alle Ärzte weiterhin verpflichtet, eine Vorabgenehmigung einzuholen.
Ärzte, die künftig Medizinalcannabis ohne Vorabgenehmigung zulasten der GKV verordnen dürfen:
- Facharzt für Allgemeinmedizin
- Facharzt für Anästhesiologie
- Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit Schwerpunkt Gynäkologische Onkologie
- Facharzt für Innere Medizin
- Facharzt für Innere Medizin und Angiologie
- Facharzt für Innere Medizin und Endokrinologie und Diabetologie
- Facharzt für Innere Medizin und Gastroenterologie
- Facharzt für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie
- Facharzt für Innere Medizin und Infektiologie
- Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie
- Facharzt für Innere Medizin und Nephrologie
- Facharzt für Innere Medizin und Pneumologie
- Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie
- Facharzt für Neurologie
- Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin
- Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie
Auch Ärzte anderer Fachrichtungen sollen Medizinalcannabis ohne Genehmigung verordnen können, wenn sie eine der folgenden Zusatzbezeichnungen erworben haben:
- Zusatzbezeichnung Geriatrie
- Zusatzbezeichnung Medikamentöse Tumortherapie
- Zusatzbezeichnung Palliativmedizin
- Zusatzbezeichnung Schlafmedizin
- Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie
Achtung: Eine erneute Genehmigung ist nicht erforderlich für Folgeverordnungen, bei einem Arztwechsel, Dosisanpassungen oder einem Wechsel innerhalb der Blüten oder Extrakte in standardisierter Form.
Übersicht: Wann muss ein Genehmigungsantrag gestellt werden?
| Vor der Erstverordnung (Achtung: entfällt künftig für bestimmte Arztgruppen) | JA |
| Bei einem Arztwechsel | NEIN |
| Für Folgeverordnungen | NEIN |
| Bei einer Dosisanpassung | NEIN |
| Bei einem Sortenwechsel getrockneter Blüten | NEIN |
| Bei einem Extraktwechsel in standardisierter Qualität | NEIN |
| Bei einem grundlegenden Therapiewechsel, z. B.: von Cannabisblüten auf Dronabinol (Achtung: entfällt künftig für bestimmte Arztgruppen) | JA |
| Für SAPV-Verordnungen | NEIN |
Hinweis: Ärzte mit entsprechender Facharzt-, Schwerpunkt- oder Zusatzbezeichnung können bei Unsicherheiten oder zur Absicherung gegen finanzielle Rückforderungen (Regresse) jedoch freiwillig eine Genehmigung bei der Krankenkasse beantragen. Diese stellt jedoch keine abschließende Prüfung dar, ob ein wirtschaftlicheres Cannabisprodukt verfügbar gewesen wäre.
Inhalte und Fristen
Für den Genehmigungsantrag muss der Arzt die zuvor genannten Punkte in einer formlosen Stellungnahme darlegen, inklusive aller bisherigen nicht wirksamen oder nicht vertragenen Therapien. Außerdem muss in dem Antrag die Form, die Dosis und die Art der Einnahme beschrieben und begründet werden (vgl. Musterformulare weiter unten).
Hinweis: Es wird empfohlen, die Therapieleitlinien für die betreffende Erkrankung oder Symptomatik sorgfältig zu überprüfen. Es ist erforderlich, für jede Cannabistherapie nachzuweisen, dass sie entweder nicht wirksam oder mit Nebenwirkungen verbunden war oder dass eine Durchführung nicht möglich ist, beispielsweise aufgrund von Allergien.
Einen solchen Antrag darf die Krankenkasse laut Gesetz nur in begründeten Ausnahmefällen ablehnen, was umso unwahrscheinlicher ist, je detaillierter die Begründung ausfällt. Die Krankenkasse muss dann innerhalb von drei Wochen (bei Erfordernis einer gutachterlichen Stellungnahme fünf Wochen) über den Antrag entscheiden. Bei der allgemeinen ambulanten Palliativversorgung (AAPV) und ambulanten Fortführung einer stationär begonnenen Therapie verkürzt sich die Frist auf drei Tage.
Tipp: Sollte die Krankenkasse den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Einzelfallbegutachtung beauftragen, empfiehlt es sich für einen zügigen und möglichst reibungslosen Ablauf, die detaillierte und aussagekräftige patientenindividuelle Dokumentation über die Therapieentscheidung direkt an den MDK zu übermitteln.
Musterformulare
Der Antrag des Patienten wird zusammen mit dem ausgefüllten Arztfragebogen bei der entsprechenden Krankenkasse eingereicht. Vor der Antragstellung ist es empfehlenswert, praktische Überlegungen anzustellen und mit der entsprechenden Krankenkasse abzuklären, ob ein spezielles individuelles Antragsformular bereitgestellt wird.
Die folgenden Musterformulare dienen als Hilfestellung:
>> Musterantrag auf eine Cannabistherapie nach § 31 Abs. 6 SGB
>> Arztfragebogen zu Cannabinoiden nach § 31 Abs. 6 SGB V
Hinweis: Die Kostenübernahme durch die Krankenkassen ist keine zwingende Bedingung für die Verordnung. Patienten können Medizinalcannabis – sofern medizinisch indiziert und begründet – auch auf eigene Kosten erhalten (Privatverordnung). Mit der Verschreibung von Cannabisarzneimitteln übernimmt der behandelnde Arzt grundsätzlich die Verantwortung für die Therapie.